Hipertensión y embarazo

PUBLICADO EN OCTUBRE DE 2008

Hipertension Arterial  y Embarazo


Las alteraciones  hipertensivas   durante el embarazo  son una importante causa de muerte materna  y morbimortalidad fetal  en todo  el mundo.
Las pacientes embarazadas  hipertensas están predispuestas  al desarrollo  de complicaciones   potencialmente  mortales ; desprendimiento de placenta, coagulación intravascular diseminada, hemorragia cerebral, insuficiencia  hepática y renal.
El número de  mujeres que presentan hipertensión en el curso  del embarazo puede estimarse en alrededor del 10%, con incidencias  hasta  del 20 %   si la paciente es nulípara.
A su vez,  la prevalencia  de hipertensión crónica  en  los embarazos  difiere  según la etnia y el area geográfica que se considere entre  el 1 y el  5%.
La presión arterial normalmente desciende en el primer trimestre del embarazo, llegando incluso a valores de 15 mm. Hg. por debajo de los niveles previos al embarazo.
Estas fluctuaciones tensionales suceden tanto en pacientes normotensas como en aquellas hipertensas crónicas.
La hipertensión arterial durante el embarazo puede ser definida sobre la base de la presión arterial absoluta, la presión arterial media ó una elevación de la misma durante el segundo trimestre del embarazo, tomando como referencia la presión arterial basal en el primer trimestre.
De todas éstas opciones el criterio de tomar los valores absolutos de presión arterial sistólica y diastólicas impresiona ser el criterio más razonable y práctico.
Aunque valores absolutos de Presión sistólica mayores de 140 mm. Hg. pueden ser niveles razonables a partir de los cuales iniciar el monitoreo de la madre y el feto, es la presión diastólica igual ó mayor de 90 mm. de Hg, el valor que sirve en forma simple y práctica para definir Hipertensión arterial en el embarazo.
Efectivamente, éste nivel de presión diastólica es un punto de corte en el cuál la mortalidad perinatal aumenta en forma significativa.
Es fundamental la confirmación de los registros de la Presión Arterial en por lo menos dos oportunidades separados por un intervalo de 4 hrs. y si es posible confirmar las cifras con medidas de la presión en forma de automonitoreo.
La posición de la paciente debe ser la misma durante los registros a fin de obviar los cambios tensionales, a veces, significativos que se producen en la presión acostada ó durante el decúbito lateral izquierdo.
Es importante el registro de la fase IV y la V fase de Korotkoff como medida de la presión diastólica( :130–80-20) aunque en términos prácticos se utilize la Fase IV.
Las mujeres con aumento de la presión arterial durante el embarazo
pueden ser clasificadas de acuerdo a los siguiente grupos:
:: Hipertension Cronica
:: Preeclampsia-Eclampsia
:: Preeclampsia sobreimpuesta a la Hipertension Cronica
:: Hipertension Transitoria.

>>Hipertension Crónica
Se define como la hipertensión Arterial ( Igual ó Mayor a 140/90 ) que está presente y es observable previa al embarazo ó que se diagnostica antes de la 20a. semana de gestación.
La hipertensión que se diagnóstica desde el comienzo del embarazo y que persiste más allá del día 42 posterior al parto también debe clasificarse como Hipertensión crónica.
Dada la disminución de los niveles tensionales que ocurren en las hipertensas durante el primer trimestre del embarazo es importante no confundir como Preeclámptica a la hipertensa crónica.

>>Preeclampsia
Es definida como el incremento de la presión arterial acompañada de edema, proteinuria ó ambos que ocurre después de la 20 a. semana de gestación.
Cualquiera de los siguientes criterios son suficientes para el diagnóstico de Hipertensión:
a) Aumento de la Presión sistólica 30 mm. Hg ó mayor
b) Aumento de la Presión diastólica 15 mm. Hg ó mayor
Ambos valores comparados con respecto a los previos a las 20a. semanas.
Si éstos valores previos no se conocieran, un registro > a 140/90 son suficientes para considerar el criterio de presión para definir la Preeclampsia.
Debe tenerse en cuenta que embarazadas muy jóvenes pueden no llegar a requerir tener presiones > de 140/90 para el diagnóstico de Preeclampsia.
La otra determinación necesaria para el diagnóstico de Preeclampsia es la Proteinuria. Esta se define como la excreción de 300 mgrs. ó más de Proteína en una exámen aislado de orina de 24 hrs.
La proteinuria es en general un signo de aparición tardío en el curso de la Preeclampsia y aunque no es específica, su aparición refuerza el diagnóstico.
El edema se hace evidente clinicamente ó por el rápido incremento de peso aún sin evidencia de edema.
El cuadro de la preeclampsia presenta un amplio espectro que va desde formas leves a
extremadamente severas con elevada morbimortalidad maternofetal.
En muchos casos la progresión del cuadro es lenta y nunca pasa de una forma leve. En otros,
la minoría, la enfermedad progresa rápidamente a formas graves en el trascurso de días ó semanas.
En algunos la progresión a formas severas y Eclampsia se hacen en horas.
Por ésta razón ,desde el punto de vista del manejo clínico,
la Preeclampsia debería ser " Sobrediagnosticada" ya que muchas veces un
manejo preventivo y agresivo evita las erráticas evoluciones a formas graves y la Eclampsia.

>>Eclampsia
La Eclampsia se define como: el desarrollo de convulsiones, debidas a encefalopatía hipertensiva
en una paciente preeclámptica, no atribuídas a otras causas.
Su incidencia es cercana a 1 cada 2000 partos.
Las convulsiones, que son el signo de la eclampsia, son precedidas por las manifestaciones de la Preeclampsia, aunque en un 20 % las convulsiones pueden producirse hasta 6 días después del parto.
En algunas pacientes el cuadro eclámptico puede estar constituído por "auras", dolor epigástrico, hiperirritabilidad e hiperreflexia.
La hipertensión arterial puede ser severa, aunque está bien definido que :
las convulsiones pueden ocurrir aún con mínimas elevaciones de la presión arterial.
La Proteinuria y los edemas son significativos y se presentan en conjunto con variadas formas de Insuficiencia cardíaca y/o renal.

>>Preeclampsia sobreimpuesta a Hipertensión arterial crónica.
El diagnóstico de ésta condición se hace sobre la base del incremento de los valores tensionales ( >30 mm. Hg. de Presión sistólica ó > 15 mm. Hg de Presión diastólica ) junto a la aparición de Proteinuria y Edema generalizado en una paciente portadora de Hipertensión crónica previa. Es la forma clínica de peor
pronóstico fetal.
El diagnóstico de preeclampsia sobreimpuesta es particularmente difícil, sobre todo en mujeres que reciben medicación antihipertensiva . Esta puede enmascarar ascensos tensionales que suceden en las primeras fases de la preeclampsia sobreimpuesta y que transcurren sin proteinuria evidente.
Una ayuda en el diagnóstico pueden constituirlo el descenso del recuento plaquetario y el aumento progresivo de los niveles de acido úrico y fundamentalmente evidencias de afectación de
órganos blanco por la HTA crónica previa.

>>Hipertensión Transitoria
Hipertensión transitoria se llama al desarrollo de presión arterial elevada durante el embarazo ó en las primeras 24 hrs. post-parto sin otros signos de preeclampsia ó hipertensión preexistente.
Se considera a la Hipertensión transitoria como una fase "Preproteinúrica de la preeclampsia "
y a veces una recurrencia de la hipertensión crónica con cifras disminuídas hacia la mitad del embarazo.
A menudo la Hipertensión transitoria impresiona ser una manifestación de una Hipertensión arterial
latente puesta de manifiesta por el embarazo.
La Hipertensión transitoria tiene un elevado grado de recurrencia en embarazos sucesivos, y es probablemente la base para un diagnóstico erróneo de preeclampsia en pacientes multíparas.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION EN EL EMBARAZO

I)Tratamiento no Farmacológico en Pacientes con Hipertensión crónica 
La supervisión médica contínua es fundamental en el manejo de la embarazada con hipertensión crónica.
Es altamente conveniente, dentro de lo posible el manejo no farmacológico de la presión arterial.
Las estrategias usualmente usadas en las pacientes hipertensas no embarazadas no están indicadas en la embarazada con hipertensión previa.
La reducción de peso no está recomendada en las hipertensas grávidas. La reducción de peso sólo estaría recomendada en pacientes hipertensas crónicas que desean planificar un embarazo.
La reducción del volúmen plasmático en la hipertensa embarazada contraindicarían la restricción de sodio ,salvo en pacientes con enfermedad renal previa y clearance de creatinina reducidos ó en pacientes con hipertensión sal-sensitiva reconocida.
La restricción de la actividad física es una medida conveniente en el transcurso del embarazo porque favorece la disminución de la presión arterial, promueve la diuresis y disminuye las posibilidades de parto prematuro.
El consumo de alcohol y el tabaco deben ser absolutamente prohibidos durante todo el trascurso del embarazo.

II)Tratamiento farmacológico
La mayoría de las mujeres embarazadas con hipertensión crónica leve a moderada tienen una muy baja tasa de complicaciones cardiovasculares en el trascurso del embarazo y mayoritariamente dan a luz niños a término y saludables.
No obstante, las hipertensas grávidas presentan un riesgo aumentado para el desarrollo de Preeclampsia con aumento de la morbimortalidad fetal.
El objetivo es pues, minimizar los riesgos tempranos de la hipertensión arterial materna y prevenir la aparición de preeclampsia evitando los tratamientos que pongan en peligro la salud fetal.
Cuando la presión arterial materna alcanza o supera los niveles de 100 mm. Hg. de presión diastólica indiscutiblemente debe comenzarse el tratamiento antihipertensivo farmacológico.
Es materia de discusión si los niveles inferiores de presión diastólica deben ser tratados.
No hay datos disponibles y concluyentes si el tratamiento preventivo ó el refuerzo de la medicación antihipertensiva previa, antes de la mitad del embarazo previene la aparición de preeclampsia.
Es indiscutible, no obstante, la necesidad de acentuar todas las medidas de monitoreo clínico materno y fetal durante todo el trascurso del embarazo.
El tratamiento farmacológico de la hipertensa grávida implica el conocimiento profundo de la eficacia y los mecanismos de acción de las distintas drogas antihipertensivas y el efecto a corto plazo y largo plazo sobre la salud fetal.
La única droga probadamente útil a éste respecto es la Alfa Metil Dopa en dosis de 500-2000 mgrs./día. No altera el monitoreo fetal y no se han descripto casos de teratogénesis.
De todas maneras es preciso consignar que desde el punto de vista teórico, salvo los inhibidores de la enzima convertidora y la clonidina (en el primer trimestre ), el resto de las drogas usualmente usadas para el tratamiento de la Hipertensión crónica no presentan contraindicaciones absolutas y no se han demostrado aumentos de la morbimortalidad fetal.
Presentamos a continuación una lista de agentes antihipertensivos en consideración para su uso como alternativas ó complemetarios al uso de Alfametildopa.

BetaBloqueantes
Hay suficiente evidencia acumulada sobre el uso y la seguridad del uso de los betabloqueantes en la hipertensión crónica asociada al embarazo.
Igualmente seguros impresionan la combinación de bloqueantes alfa-beta (labetalol) y en estudios comparativos con betabloqueantes y alfametildopa, no han surgido diferencias en su efectividad.
Debe consignarse como precaución algunos estudios que sugieren retardo en el crecimiento fetal, disminución de la frecuencia cardíaca fetal y la habilidad del feto para superar el stress hipóxico
ante el uso durante largo tiempo de los bloqueantes beta.

Bloqueantes Cálcicos
El uso de los bloqueantes cálcicos han sido relativamente poco usados en el manejo a largo plazo de la hipertensión en el embarazo. Es impropia pues una recomendación explícita sobre su uso en el embarazo .

Diuréticos
Los diuréticos no constituyen una droga de primera línea para el tratamiento de la hipertensión crónica asociada al embarazo . No obstante si su uso estuviera indicado los diuréticos en menores dosis a las habituales pueden contribuir a potenciar la acción de otros agentes antihipertensivos. Debe tenerse particular precaución y contraindicarse en aquellas situaciones en donde la perfusión uteroplacentaria está disminuída como en la preeclampsia y el retardo franco del crecimiento uterino.

Vasodilatadores
La Hydralazina en combinación con betabloqueantes han demostrado eficacia y seguridad en el tratamiento de la Hipertensión crónica en el embarazo aunque no deberían ser usados como tratamiento de primera línea.
Sumariamente digamos que las conclusiones de los distintos consensos sobre el manejo de la hipertensión crónica durante el embarazo, si bien recomiendan una terapia antihipertensiva juiciosa y controlada no hay evidencias concluyentes que ésta mejore la superviviencia fetal. Sólo el tratamiento con alfa-metildopa ha demostrado claramente disminuir las pérdidas estacionales hacia la mitad del embarazo.
La vigilancia y el monitoreo fetal deben indicarse en cualquier circunstancia en que la madre presente elevación aguda ó crónica de las cifras tensionales.
La vigilancia fetal incluye la determinación del apropiado crecimiento fetal.
Los métodos de ésa determinación sobrepasan los límites de ésta guía y requiere el concurso médico especializado multidisciplinario.

Lactancia
El pasaje a medicación antihipertensiva oral en el puerperio debe tomar en consideración la lactancia materna.
Todos los agentes antihipertensivos estudiados han sido detectados en la leche materna, no obstante existen pocos reportes que evaluaran la concentración de ésos agentes en el plasma de los niños amamantados y los efectos hemodinámicos de ésas drogas.
En pacientes con hipertensión arterial leve que desean amamantar, se puede considerar la posibilidad de suspender la medicación antihipertensiva con observación de los niveles de presión arterial materna.
En aquellos pacientes con formas más severas de hipertensión arterial ó que deben ser controladas con más de una droga antihipertensiva se debería discontinuar o suspender la lactancia.

Pronóstico 
La prevalencia de Hipertensión Arterial crónica en pacientes con preeclampsia y eclampsia en la primigravidez es la misma que en mujeres que no han tenido éstas patologías al realizar la comparación por sexo y edad.
La Preeclampsia-Eclampsia es una intercurrencia no relacionados con hipertensión posterior. Es discutida la prevalencia de hipertensión arterial crónica en pacientes con preeclampsia-eclampsia multíparas.
La hipertensión transitoria se define como el aumento de la presión arterial sin edema ó proteinuria significativa en el curso del embarazo, con retorno a la normotensión dentro de los 10 días posteriores al parto.
Algunos estudios indican que la hipertensión arterial transitoria recurre en embarazos ulteriores y a menudo predice el desarrollo futuro de hipertensión arterial crónica.
Probablemente ésta forma de presentación de la hipertensión arterial sea una forma de hipertensión arterial esencial enmascarada por el embarazo.
 

 

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